OSTEONECROSE DOS MAXILARES ASSOCIADA COM BIFOSFONATOS-Revisão

Abstract

A osteonecrose dos maxilares associada a bifosfonatos (OMAB) é uma reação adversa associada com o uso a longo prazo de estes fármacos, aparecem principalmente em relação com intervenções cirúrgicas odontológicas com lesões ósseas, tecidos moles ou combinadas. Os BFs são uma classe de drogas utilizadas no tratamento da osteoporose e em tratamentos de apoio de doenças oncológicas. No ano 2003 foi publicado o primeiro artigo de uma OMAB por Robert Marx, a partir desse ano foram publicados grande número de estudos relacionados com a formação, a fisiopatologia e o tratamento desta doença. Embora esta lesão pode se manifestar espontaneamente, estão descritos um certo número de fatores de risco para o aparecimento da doença, desencadeante na maioria dos casos aparece associada a procedimentos cirúrgicos odontológicos.Esta lesão não tem nenhum tratamento eficaz e provoca uma diminuição da qualidade de vida dos pacientes. A OMAB pode ser definida como a “exposição de osso necrótico na área maxilofacial, que persiste por mais de 8 semanas, em um paciente submetido a tratamento com BFs intravenosos ou orais em ausência de terapia de radiação”. A localização principal das OMAB são no território maxilo-mandibular, é de lenta progressão e caracteriza-se pela presença de exposições ósseas mandibulares ou maxilares de osso necrótico. Os BFs som uns fármacos com uma grande capacidade para depositar-se no tecido ósseo, por o que são administrados em pacientes com patologias em que é preciso diminuir a reabsorção óssea, normalmente são bem tolerados pelo organismo e podem ser administrados por via oral ou endovenosa, a biodisponibilidade da administração intravenosa e muito superior à da administração oral. A ação mais importante dos BFs é a inibição da reabsorção óssea, que se inicia ao 1 ou 2 dias da sua administração, independentemente da via e frequência de administração, esta redução da reabsorção óssea é acompanhada por um balanço positivo de cálcio. Os mecanismos de ação dos BFs são: diminuição da reabsorção óssea, indução da apoptose dos osteoclastos, ação antiangiogénica e alteração do remodelado ósseo fisiológico. Os BFs causam uma alteração a nível ósseo, produzindo um aumento da atividade osteoblástica e reduzindo a atividade osteoclástica. Em quanto ás manifestações clínicas estas podem ser: dor, tumefação, supuração, mobilidade dentária, sensação de adormecimento na boca ou na área do lábio inferior e mento, halitose, exposição de osso necrótico maxilar ou mandibular, dor no bordo da maxila ou da mandíbula e parestesia. Para o diagnóstico da doneça são utilizados desde a inspeção visual ate técnicas como a radiografia panorâmica, tomografia volumétrica digital, ressonância magnética, tomografia computorizada e as técnicas de medicina nuclear. Os materiais e métodos utilizados para o desenho do estudo foram realizados através da pesquisa em bancos de dados concretamente PubMed, Dialnet, Scopus, Google Schoolar e revistas e livros relacionados co tema e para filtrar os resultados foram estabelecidos a Data, Linguagem e Tipo de estudo, foram incluidos os artigos entre os quais é destacada a data, linguagem, as palavras-chave e o poder consultar o texto completo e foram excluídos os artigos que não são publicados durante o intervalo de datas estabelecidas, em um dos idiomas selecionados ou em que o texto completo não pode ser consultado, artigos que se concentram na osteonecrose ou no fármaco, mais que não amostrem um ponto de vista comum para ambos os campos propostos no trabalho, e os artigos que se centram na osteonecrose más não na maxila. Para à classificação da doença a AAOMS (American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons) estabelece os seguintes criterios que indicam a maioria dos autores: -Estadio: 0:Sinais clínicos ou radiológicos inespecíficos e manifestações clínicas inespecífica de uma osteonecrose sem exposição óssea. -Estádio 1: Osso necrótico exposto sem sinais de inflamação nos tecidos ou dor. -Estádio 2: Osso necrótico exposto com sinais de inflamação, dor e infeção nos tecidos e em torno destes, pode estar acompanhada de supuração. -Estádio 3: Osso necrótico exposto acompanhado de dor, inflamação e infeção, a extensão da lesão pode afetar as estruturas vizinhas tais como o bordo anterior da mandíbula, ramo mandibular, seio maxilar ou apófise zigomática. É importante conhecer os fatores de risco de esta patologia a fim de desenvolver as ações preventivas, podemos distinguir três grupos principais:fatores de risco em relação com o medicamento,fatores de risco sistémicos e fatores de risco locais. Diversos grupos de estudo, analisam protocolos de prevenção antes de iniciar e durante o tratamento com BFs entre os quais se encontram as etapas, antes de iniciar o tratamento com BFs orais, antes de iniciar o tratamento com BFs intravenosos, prevenção durante o tratamento com BFs orais, prevenção durante o tratamento com BFs intravenosos. Segundo a AAMOS as pautas de tratamento para cada estádio seriam: Tratamento Estádio 0: Tratamento sintomático incluindo analgésicos e antibióticos. Tratamento Estádio 1: Recomenda-se bochechos com solução de clorhexidina 0.12%. Acompanhamento clínico trimestral e educação do paciente para higiene. Tratamento Estádio 2: Ademais dos cuidados locais com clorhexidina gel ou solução, agrega-se o uso de analgésicos e antibioterapia (durante 15 dias) para evitar a infeção. Pode ser feito um desbridamento superficial para aliviar a irritação dos tecidos moles. Tratamento Estádio 3: É aconselhável encaminhar o paciente para centros especializados. Mais os tratamentos que se podem usar em função do grau de agressividade podem ser: Curetagem, Sequestrectomia, Desbridamento, ou ressecções mandibulares. Em termos da discussão: Dizer que muitos pacientes vêm aos nossos consultórios dentários tomando uma série de drogas, nos quais, os BFs nos afetam ao executar certos procedimentos. Embora a frequência da osteonecrose por BFs é baixa, estamos interessados por a morbilidade que produz na boca. A gestão deste tipo de lesões quando se apresenta é complicado devido à alta resistência apresentada pelo tratamento.Por tudo isto devemos ver os fatores que podem ser predisponentes ou aumentar o risco da sua aparição. Como conclusão e de acordo com a literatura e objetivos propostos dizer que a osteonecrose mandibular está muito associada a o uso crónico de BFs, a significativa diminuição dos eventos ósseos em mieloma e cancro de mama metastático que trazem contribui para que estas drogas sejam necessárias para tratar este tipo de doenças. Em termos de suas ações dizer que a diminuição da reabsorção óssea é a principal característica, ação antiangiogénica, indução da apoptose dos osteoclastos e alteração no remodelado ósseo. Em relação às ações sobre a área bucal, o estudo dos estádios da necrose descritos a nível da maxila e área bucal associadas ao uso destes fármacos revela que a osteonecrose mandibular pode progredir seriamente em extremos de poder causar fraturas mandibulares ou comprometer estruturas nobres impedindo a sua função. Ter conhecimentos sobre as medidas preventivas recomendadas para aqueles pacientes que serão submetidos a tratamentos odontológicos, vai a permitir-nos decidir sobre o desempenho ou não de determinados tratamentos odontológicos. Os tratamentos e protocolos de cirurgia maxilar propostos para as diferentes situações devem ser o mais conservadores possíveis mas se a doença progredir a um estádio 3 o encaminhamento para um centro especializado deve ser valorado se as estruturas nobres vão estar comprometidas. Uma boa colaboração entre a equipa odontológica e o oncologista responsável é muito importante para cumprir com êxito este desafio.